Israel en foco- El Progreso en la Salud Publica Mejora la Salud de la Poblacion

por Simon Griver

Israel ha sido un pionero en el concepto y la práctica de lo que hoy se llama Salud Pública y como resultado de esto tiene una de las poblaciones más sanas del mundo. El éxito del país en mantener una política de salud efectiva se refleja en el hecho que una nación de inmigrantes, que han llegado durante los últimos 50 años principalmente de Asia, Noráfrica, la ex Unión Soviética y la Europa Oriental y Central, tiene una de las expectativas de vida promedio más altas del mundo.

Años	Mujeres	Varones
1990	78,4	74,9
1991	78,5	75,1
1992	78,4	74,7
1993	79,1	75,3
1994	79,4	75,5
1995	79,5	75,5
1996	79,9	76,3
Fuente: Anuanio Estadístico de Israel 1998

Esto se ha logrado a pesar del hecho que Israel ha absorbido sobrevivientes del Holocausto y una gran proporción de inmigrantes que sufren de tuberculosis, malnutrición, enfermedades cardíacas y diversos tipos de cáncer. En la actualidad, el 25% de los pacientes de cáncer en Israel son recién llegados de la ex Unión Soviética, incluyendo decenas de miles provenientes de las zonas de Ucrania y Bielorrusia que estuvieron expuestos a la radiación del reactor nuclear de Chernobyl en 1987.

De acuerdo con el informe anual del Ministerio de Salud 1998, las expectativas de vida para varones son de 76,9 años, comparados con los 74,0 en la Unión Europea (UE); sólo los varones japoneses tienen una tasa de expectativas de vida más alta (77,2). Las mujeres israelíes viven más que los varones, con una expectativa de vida de 79,9 años, pero no lo hacen tan bien en comparaciones estadísticas internacionales dado que la mujer promedio en la UE vive 80,7 años.

Las estadísticas son impresionantes también respecto a nacimientos. La mortalidad infantil en Israel es de 6,2 por cada 1.000 nacimientos vivos de mujeres y 7,5 por cada 1.000 nacimientos vivos de varones. Ambas estadísticas ocupan el 12o lugar en el mundo de acuerdo con las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud.

Años		Tasa (por cada 1.000 nacimientos vivos)
1990		9,9
1991		9,2
1992		9,4
1993		7,8
1994		7,5
1995		6,8
1996		6,3
1997		6,3

Fuente: Boletín Mensual de Estadísticas, septiembre 1998

Que es la Salud Publica?

El Movimiento Sionista en el Israel preestatal, que combinaba la tradicional preocupación judía por todas las personas poniendo el énfasis en las necesidades sociales, consideró la salud pública como una de las principales prioridades sociales, políticas y económicas. Cuando Israel declaró su independencia en 1948, ya existía una infraestructura de salud nacional. Centros de atención a la madre y el niño (Tipot Jalav) suministraban las vacunas necesarias para los bebés recién nacidos y aconsejaban a los padres respecto al cuidado apropiado para las criaturas. Fondos de seguro médico (Kupot Jolim) ofrecían consultas día a día con médicos y especialistas y aseguraban a sus miembros en caso de hospitalización.

A pesar del compromiso de Israel para proveer servicios de salud a todos sus ciudadanos, a comienzos de los años 90 alrededor del seis por ciento de los israelíes no estaban asegurados en ninguno de los fondos médicos existentes Kupat Jolim Clalit, Macabi, Meujedet y Leumit. En 1994, fue promulgada la Ley para el Seguro Nacional de Salud, que fue implementada al año siguiente, rectificando dicha situación. Desde entonces, todos los ciudadanos pagan su seguro médico por medio de un impuesto a los ingresos (de hasta el 4,8%), y la parte del empleador es recaudada por el Instituto de Seguro Nacional y traspasada al fondo de seguro médico que cada uno elige.

El desembolso nacional de Israel en salud es típico para un país occidental. En 1997, el país desembolsó el 8,4% de su Producto Bruto Interno (PBI) en salud, habiendo bajado de un récord del 8,8% en 1994; Estados Unidos gasta el 13,6% de su PBI en atención médica, Canadá 9,8%, Japón 6,9% y el Reino Unido 6,7%. Del total del gasto israelí, 48% se destinó a los hospitales y a la investigación, el 35% a las clínicas públicas y a medicamentos subsidiados, el 11% a la atención dental y el 8% a los clínicas privadas y a medicamentos adquiridos en forma privada (Israel gasta U$S 1.385 per cápita en medicina).

El estudio de la salud pública ha sido promovido por la Escuela de Salud Pública y Medicina Comunitaria Joseph y Belle Braun del Centro Médico Hadassa y la Universidad Hebrera de Jerusalem en Ein Karem. Esta es la única escuela de Salud Pública en Israel y una de las más destacadas en el mundo. Diversos departamentos en otras universidades y facultades de medicina a lo largo de Israel también enseñan y tratan temas relacionados con la salud pública. Por ejemplo, el Tejnión (Instituto de Tecnología de Israel) tiene un Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, y todas las demás escuelas de medicina del país tienen departamentos de epidemiología.

El enfoque de la Escuela de Medicina Hadassa de la Universidad Hebrea se basa en el modelo de Atención Primaria Orientada hacia la Comunidad (APOC) desarrollado por el difunto Prof. Sidney L. Kark en los años 50. Basado en la integración de la atención primaria y los servicios de salud pública, APOC cumple implícitamente funciones de salud pública y proporciona un marco local para programas de salud regionales. La premisa esencial de APOC es que la salud pública comienza educando a la comunidad acerca de las medidas de medicina preventiva que pueden reducir las enfermedades contagiosas, sobre una buena nutrición y sobre temas como la planificación familiar. APOC coordina la atención clínica de los individuos con los programas de salud comunitaria. La APOC es especialmente efectiva cuando se tiene en mente que investigadores de la Escuela de Medicina Pública de la Universidad Hebrea/Hadassa estiman que el 80% de los problemas de salud se solucionan al nivel de la atención primaria.

Otros temas que se destacan en la escuela incluyen:

El principal conducto de Israel para compartir sus éxitos y experiencias en salud pública con los trabajadores en el ramo de todo el mundo es MASHAV el Centro de Cooperación Internacional del Ministerio de Relaciones Exteriores. Profesionales de todos los continentes, y especialmente del mundo en desarrollo, reciben capacitación de MASHAV que les permite tratar en forma más efectiva los problemas de salud pública de sus propios países.

Israel y la Autoridad Palestina han trabajado juntas en Salud Pública desde la firma de la Declaración de Principios en 1993. Jordania también mantiene estrechas relaciones bilaterales con Israel en esta área y se está debatiendo una propuesta de un Programa Multilateral Regional sobre Medicina y Salud Pública.

Una buena toma de decisiones sobre salud pública es imperativa para que las naciones usen todo el potencial de sus recursos médicos. El Programa Internacional de Maestría de Salud Pública (MSP) que se efectua anualmente en la Escuela de Medicina de la Universidad Hebrea / Hadassa ha desempeñado un papel clave en la ayuda a los profesionales médicos de países en desarrollo a abordar los enormes problemas que afrontan sus países. Inaugurado en 1970 en el Hospital Hadassa bajo los auspicios de MASHAV, el curso se lleva a cabo ahora por 24a vez y ha graduado a más de 500 estudiantes de unos 70 países.

Más aún, estudiantes que se han graduado de MSP han hecho contribuciones significativas en muchos países y han tenido una enorme influencia en todo el mundo. Muchos graduados se han convertido en importantes administradores y en varios casos incluso en ministros de Salud de sus países y han jugado un papel vital en la formulación de políticas de salud pública. Miembros del equipo docente de las dos escuelas de salud pública establecidas recientemente por la Autoridad Palestina (una en Gaza y la otra en Ramala) son graduados del programa MSP del Hadassa.

A la vez, MASHAV conduce cursos más cortos de salud pública para un promedio de 250 profesionales cada año y brinda cursos de salud en el lugar en 12 países.

Expertos israelíes en una amplia variedad de terrenos pueden compartir su conocimiento y experiencia profesional a través de consultas breves (el año pasado en 22 países). Entre los ejemplos se cuenta una delegación a la isla de Zanzibar en la costa oriental de Africa que aprovechó la experiencia de Israel en el drenaje del pantano del Hula (una vez infestado de mosquitos portadores de malaria); y expertos que establecieron servicios de salud comunitaria para nómades en Eritrea, copiando el tipo de servicios diseñados para los beduinos de Israel en el desierto del Néguev.

Cambios actuales

Expertos israelíes han identificado dos tendencias actuales que afectan sustancialmente la salud pública. La primera es el envejecimiento de la población y la segunda es el constante aumento del costo del equipo que emplean los servicios de salud.

Este fenómeno causa mucha preocupación a los servicios de salud de todo el mundo. En Israel las personas de 65 años y más representan el 9,9% de la población, y los mayores de 75 constituyen el 4% (en comparación al 8,8% y 3,5% respectivamente hace una década atrás). Funcionarios del Ministerio de Salud prevén que hacia el año 2003 la proporción de israelíes mayores de 65 años habrá aumentado al11% y los mayores de 75 alcanzarán el 4,5%.

Fuente: Anuario Estadístico de Israel

Aún así, Israel es un país joven de acuerdo al estándar occidental. Los niños menores de 14 años constituyen el 29% de la población total, comparado con un promedio del 18% en la UE. A pesar del envejecimiento de la población en Israel, la tasa de dependencia (que compara la proporción de niños menores de 14 y ancianos mayores de 65 dentro de la población general) ha disminuido del 70% al 64% durante la última década debido al descenso en la tasa de nacimientos. No obstante, el porcentaje de ciudadanos de edad puede aumentar a más del 25% durante la primera mitad del próximo siglo, tanto en Israel como en otros países occidentales.

Investigadores israelíes han señalado que la tasa de dependencia en el mundo en desarrollo está aumentando debido al descenso de la mortalidad infantil; (pero no en la tasa de nacimientos) y al aumento de la longevidad. A la vez, algunas comunidades en el mundo en desarrollo, en las que la familia ampliada permanece intacta, están mejor adecuadas para afrontar el envejecimiento de la población porque los ancianos son atendidos dentro de la familia. En los países desarrollados, en los que la estructura de la familia ampliada ha desaparecido, los servicios de salud deben tratar algunos problemas fundamentales de bienestar como la soledad y las enfermedades relacionadas con la vejez.

En Israel, los esfuerzos de la salud pública en la geriatría comprenden tanto los aspectos sociológicos intentos para preservar la estructura comunitaria y de familia ampliada como la necesidad de combatir enfermedades geriátricas como el Alzheimer y la demencia senil.

La introducción de un equipo cada vez más caro para el diagnóstico y el tratamiento, así como costosos medicamentos nuevos, plantean uno de los mayores desafíos a la política de salud pública. Médicos y funcionarios de salud descubren que deben elegir entre la vida y la muerte en grupos de población que sufren diversas enfermedades. La economía de la atención médica se complica aún más por el hecho de que la investigación y el desarrollo de dicho equipo y medicamentos es extraordinariamente costoso. Así, los profesionales de la atención médica deben elegir entre asignar fondos para las necesidades médicas a corto plazo o invertir en IyD para beneficio a largo plazo.

La investigación y la política de salud pública pueden ayudar a mejorar las formas para la prolongación de la vida y el alivio del sufrimiento. Israel es un pionero en la reducción de camas de hospital como resultado de estudios que indican que los pacientes se recuperan más rápidamente cuando se los trata como pacientes externos. Nuevas técnicas de cirugía, como la laparoscopía, también han ayudado a acortar la estadía en los hospitales. La tasa de hospitalización ha disminuido en un 24%, de 1.037 días por año por cada mil personas en 1975, a 785 días y la estada promedio durante ese período se ha acortado a la mitad (de 8,7 días a 4,3 días).

Edtadia promedio - departamento de medicina general

Fuente: Servicios de Información de Salud y Computación, Ministerio de Salud

Hacia el siglo XXI

Al acercarse el nuevo milenio, la política de salud pública de Israel afronta con confianza los muchos desafíos que se plantean, incluyendo la mejoría de la calidad de vida de la población de edad, mientras tanto los gastos médicos parece que aumentan a la par de los avances en le ramo.