Zoom sur Israel- La promotion de la sante publique

par Simon Griver

Jouant depuis plusieurs décennies un rôle pionnier en matière de conception et de pratique de la santé publique, lEtat dIsraël a une des populations les plus saines au monde. Les succès obtenus dans le domaine de la politique sanitaire sont impressionnants, surtout si lon tient compte du fait que ce pays, constitué essentiellement dimmigrants et de leurs descendants, en provenance dAsie, dAfrique du Nord, de lex-Union soviétique, dEurope centrale et orientale, est lun de ceux où lespérance de vie est la plus élevée.

Année	Femmes	Hommes
1990	78,4	74,9
1991	78,5	75,1
1992	78,4	74,7
1993	79,1	75,3
1994	79,4	75,5
1995	79,5	75,5
1996	79,9	76,3
Source: Annuaire de l'Institut israélien de statistiques - 1998

Ces résultats ont été obtenus en dépit du fait quIsraël a accueilli non seulement des rescapés du génocide nazi, mais de surcroît de nombreux immigrants souffrant de tuberculose, de malnutrition, de maladies cardiaques et de cancers de tous genres. Il est révélateur à cet égard quà lheure actuelle 25 % des cancers décelés en Israël le sont chez des immigrants récemment venus de lex-Union soviétique, notamment les dizaines de milliers arrivés dUkraine et de Biélorussie après avoir été irradiés par lexplosion de la centrale nucléaire de Tchernobyl en 1986.

Selon le rapport annuel publié en 1998 par le ministère de la Santé, lespérance de vie des hommes est de 76,3 contre 74,0 pour les pays de lUnion européenne. Seul les Japonais de sexe masculin bénéficient dune valeur supérieure despérance de vie : 77,2. Les femmes israéliennes vivent plus longtemps que les hommes : leur espérance de vie atteint les 79,9 ans, valeur inférieure toutefois à celle des femmes des pays de lUnion européenne qui vivent en moyenne 80,7 ans.

Les statistiques relatives au taux de natalité sont également frappantes. La mortalité des nouveaux-nés de sexe féminin est de 6,2 pour mille et de 7,5 pour mille pour les nouveaux-nés de sexe masculin. Selon les paramètres de lOrganisation mondiale de la Santé (OMS), les chiffres indiqués ci-dessus placent Israël dans le peloton de tête des pays les plus performants dans ce domaine : au 12ème rang mondial.

Année		Taux (pour 1000 nouveaux-nés vivants)
1990		9,9
1991		9,2
1992		9,4
1993		7,8
1994		7,5
1995		6,8
1996		6,3
1997		6,3

Source: Bulletin mensuel de statistiques, septembre 1998

Quest-ce que la santé publique?

Avant même létablissement de lEtat, le mouvement sioniste, qui conjuguait les préoccupations traditionnelles du peuple juif pour le bien-être de toute lhumanité et pour les besoins fondamentaux de la société, considérait la santé publique comme prioritaire sur le plan social, politique et économique à la fois. Au moment de la Déclaration dindépendance (1948), linfrastructure sanitaire était déjà en place. Ainsi les dispensaires pour la mère et lenfant étaient chargés des vaccinations aux nourrissons et des recommandations aux jeunes parents ; de même, les caisses-maladies (Koupot holim) proposaient déjà à leurs adhérents des consultations régulières de médecins généralistes et spécialistes, et une couverture en cas dhospitalisation.

Malgré tous les efforts fournis par lEtat pour garantir des services médicaux à tous ses citoyens, au début des années 90, quelque 6 % des Israéliens nétaient pas encore couverts par lune des quatre caisses-maladie existantes : Koupat holim clalit, Maccabi, Meouhedet et Leoumit. La loi sur la santé publique, votée en 1994 et appliquée lannée suivante, vint corriger cette situation. Depuis, tous les citoyens israéliens sont membres dune caisse-maladie ; la cotisation est calculée en fonction des revenus (jusquà un plafond de 4,8 %) tandis que la partie versée par lemployeur est collectée par lInstitut national des Assurances et reversée à la caisse-maladie choisie par lemployé.

Les dépenses de santé dans le budget national dIsraël sont typiques des pays occidentaux. En 1997, ce pays y a consacré 8,4 % de son produit national brut, soit 0,4 % de moins quen 1994, une année qui avait constitué un record. A titre de comparaison, les Etats-Unis y consacrent 13,6 %, le Canada 9,8 %, le Japon 6,9 % et le Royaume Uni 6,7 %. Les dépenses de santé en Israël se répartissent comme suit : 41 % sont consacrées aux hôpitaux et à la recherche, 35 % aux dispensaires et médicaments subventionnés, 11 % aux soins dentaires et 8 % aux consultations privées et achats de médicaments non subventionnés. (A noter quen 1997 Israël a dépensé 1385 dollars US par habitant en soins et médicaments).

LUniversité hébraïque de Jérusalem-Hadassah a été la première institution israélienne à proposer une formation supérieure en santé publique en créant lEcole Joseph et Belle Braun de santé publique et de médecine sociale au campus dEin Kerem. Cette Ecole, la seule en Israël, est considérée comme lune des principales au monde, encore que divers départements situés dans dautres universités israéliennes mènent des recherches et enseignent la santé publique. Cest le cas du Technion (Institut israélien de technologie) qui possède un département de médecine familiale et sociale. Quant aux autres facultés de médecine du pays, elles possèdent toutes des départements dépidémiologie.

Lapproche de lEcole de médecine de lUniversité hébraïque-Hadassah est fondée sur le modèle des soins préventifs à orientation communautaire (sigle anglais : COPC) conçu par le regretté professeur Sidney L. Kark pendant les années cinquante. Basé sur lintégration des soins préventifs et des services sociaux de santé, ce système gère des structures de santé publique et parraine des programmes sanitaires régionaux. Ses prémisses : la santé publique implique léducation des citoyens à la médecine préventive dans le but de réduire la portée des maladies contagieuses, lapprentissage dun régime alimentaire équilibré et la prise de conscience de mesures telles que le planning familial. Le COPC, qui combine les soins cliniques aux individus et les plans collectifs de santé publique, est particulièrement efficace : ainsi, les chercheurs de lEcole de médecine publique de lUniversité hébraïque-Hadassah estiment que 80 % des pathologies peuvent être soignées au niveau de la prévention.

Les autres disciplines abordées à lécole incluent :

Le transfert des connaissances et de lexpérience israéliennes en matière de santé publique est supervisé par MASHAV - le Centre de coopération internationale du ministère israélien des Affaires étrangères. Des professionnels de tous les continents, des pays en développement surtout, viennent suivre les cycles de formation organisés par MASHAV, quils appliquent de retour dans leurs pays respectifs.

Israël et lAutorité palestinienne uvrent de concert pour la promotion de la santé publique depuis la signature de la Déclaration de principes de 1993. La Jordanie également entretient des relations bilatérales étroites avec Israël dans ce domaine, et une proposition de plan régional multilatéral relatif à la médecine et à la santé publiques est en cours de discussion.

Pour que les pays du monde parviennent à exploiter tout le potentiel de leurs ressources médicales, il leur faut prendre les décisions pertinentes. La formation internationale de maîtrise en santé publique (MSP), ouverte tous les ans à lEcole de médecine de lUniversité hébraïque-Hadassah, joue un rôle essentiel dans la préparation de professionnels de la gestion des problèmes sanitaires de leurs pays. Inauguré en 1970 à lhôpital Hadassah sous légide de MASHAV, ce stage, dispensé actuellement pour la 24ème année, a assuré la formation de plus de 500 diplômés en provenance de 70 pays.

Qui plus est, les diplômés étrangers en santé publique (MSP) ont apporté une contribution de premier plan à leurs pays et ont exercé une influence considérable dans le monde entier. Nombre dentre eux ont été promus à de hautes responsabilités au sein de ladministration sanitaire de leurs pays, voire ministres de la Santé, et ont joué un rôle essentiel dans la formulation de la politique sanitaire nationale. A noter également que plusieurs cadres des deux écoles de santé publique récemment créées par lAutorité palestinienne, à Gaza et Ramallah, sont diplômés du stage de santé publique de Hadassah.

Parallèlement, MASHAV organise tous les ans des formations courtes en santé publique au profit de 250 professionnels, ainsi que des stages locaux dans une douzaine de pays étrangers.

Les spécialistes israéliens dans une grande variété de domaines partagent leurs connaissances et leur expérience par le biais de consultations de courte durée (dans 22 pays pour la seule année 1998). Ce fut le cas dune délégation à Zanzibar, au large de la côte est du continent africain qui a mis son expérience du drainage des marais du Houleh (autrefois infestés par les moustiques vecteurs du paludisme) au profit des équipes locales ; et le cas dexperts qui ont mis au point des services sanitaires au profit des populations nomades dErytrée, en reproduisant les prestations conçues pour les Bédouins du désert israélien du Néguev.

Les mutations actuelles

Les spécialistes israéliens se préoccupent de faire face aux deux principales tendances actuelles identifiées en matière de santé publique. La première est le vieillissement de la population et la seconde, la hausse considérable des coûts des équipements médicaux.

Ce phénomène se traduit par la multiplication des prestations médicales dans tous les pays du monde. En Israël, les personnes de plus de 65 ans représentent 9,9 % de lensemble de la population et celles qui ont dépassé les 75 ans quelque 4 % (contre respectivement 8,8 % et 3,5 % il y a une décennie à peine). Pour lannée 2003, les fonctionnaires du ministère israélien de la Santé prévoient que la proportion de citoyens de plus de 65 ans sélèvera à 11 % et ceux de plus de 75 ans atteindra les 4,5 %.

Source: Annuaire statistique d'Israël

Israël reste toutefois un pays comparativement jeune par rapport aux normes occidentales. Les enfants de moins de 14 ans constituent 29 % du total de la population, comparé à une moyenne de 18 % dans lUnion européenne. Malgré la tendance au vieillissement de la population israélienne, lindice de dépendance - la proportion dans lensemble de la population denfants de moins de 14 ans et de citoyens âgés de plus de 65 ans - est passé de 70 à 64 % au cours de la dernière décennie du fait de la diminution du taux de natalité. Toutefois, la proportion de citoyens âgés va vraisemblablement augmenter de 25 % pendant la première moitié du siècle prochain, en Israël comme dans les pays occidentaux.

Les chercheurs israéliens attribuent la hausse de lindice de dépendance dans les pays nantis à la baisse du taux de la mortalité infantile (et non à la diminution du taux de natalité). Parallèlement, certaines communautés des pays en développement, où le schéma de la famille au sens large est préservé, sont mieux armées pour faire face au phénomène du vieillissement parce que les personnes âgées sont soignées et assistées dans le cadre familial. Dans les pays nantis, où les structures familiales et communautaires traditionnelles ont disparu, les services sanitaires doivent prendre en charge tous les problèmes liés à la vieillesse, à la solitude et aux maladies gériatriques.

Les efforts consacrés en matière de santé publique gériatrique couvrent à la fois les aspects sociologiques - tentative de préservation des structures de solidarité familiale et communautaire - et la lutte contre les maladies gériatriques, Alzheimer et démence sénile entre autres.

Lintroduction déquipements de diagnostic et de traitement de plus en plus onéreux et de médications novatrices constitue lun des principaux défis de la politique sanitaire. Médecins et responsables de la santé publique se trouvent placés de nos jours devant le dilemme consistant à sauver ou à condamner certains groupes de la population gravement atteints. Le coût des soins médicaux est compliqué encore par le fait que la recherche et le développement des équipements et des thérapeutiques sont extrêmement coûteux. Il sensuit que les professionnels de la santé doivent choisir entre allouer des fonds pour résoudre des problèmes ponctuels ou les investir dans la recherche et le développement dont les avantages ne seront tangibles quà plus long terme.

La recherche et la politique adoptée en matière de santé publique sont en mesure doptimiser les moyens de prolonger la vie et de soulager les souffrances. Israël innove dans le domaine de la réduction du nombre de lits dhôpitaux suite à une recherche soulignant la pertinence et lefficacité des traitements ambulatoires. De nouvelles techniques chirurgicales, telles la laparoscopie, contribuent également à raccourcir la durée des séjours en hôpital : ainsi les journées dhospitalisation ont diminué de 24 %, de 1037 jours par an par millier dhabitants en 1975 à 785 jours à lheure actuelle, et la durée des séjours hospitaliers a diminué de moitié (de 8,7 à 4,3 jours).

Durée moyenne des séjours en hôpital - services de médécine interne

Source: Services d'information et d'informatique du ministère israélien de la Santé

Au seuil du XXIe siècle

A lorée du troisième millénaire, la politique sanitaire dIsraël est confiante dans sa capacité à relever les nombreux défis de lavenir - entre autres lamélioration de la qualité de la vie dune population vieillissante - à une époque où les dépenses de santé saccroissent parallèlement aux performances de la recherche.